Tijdens het eerste consult (na 25 mei 2018) krijgt u onderstaand formulier aangeboden ter ondertekening (verplicht door regelgeving AVG) 

 

Naam:

Geboortedatum:

 

Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:

 - Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens. Dit houdt in: persoonsgegevens, gezondheidsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de zorgverlener doet zijn uiterste best uw privacy te waarborgen.

Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.

 

- Een klein deel van uw gegevens zal gebruikt worden voor de financiële administratie voor het opstellen van een factuur (deze gaat in de meeste situaties direct naar de zorgverzekeraar).

 

- Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.

 

- Bij dieetbehandeling na verwijzing is rapportage naar de verwijzer en/of huisarts onderdeel van de behandeling

- Bij dieetbehandeling via Directe Toegankelijkheid Dietetiek geef ik wel/niet toestemming voor rapportage naar huisarts of een andere behandelaar, indien dit van toepassing is

 

- Algemene voorwaarden:  

• Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.
• Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de mail info@dietist-bij-u-thuis.nl en/of voicemail, sms of what’s app via telefoonnummer 06 53553489

Bij niet of te laat afmelden zal het tarief van een vervolgconsult (30 minuten) in rekening gebracht worden.

 

Ik ben ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.

 

Datum:

 

Handtekening (indien jonger dan 16 jaar, ondertekenen door ouder/voogd):